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          醫保政策

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          城鎮職工基本醫療保險門診特定項目和門診慢性病政策問答

          發布時間:2022-09-29瀏覽次數:1653

            城鎮職工基本醫療保險

            門診特定項目和門診慢性病政策問答

            便民新政

            一、2009年又出臺關于門特、門慢的新文件了嗎?主要是什么內容?和以往相比有什么變化?

            為加強基本醫療保險門特門慢的管理,方便參保人員,減輕門特和門慢患者支付較高醫療費用的負擔,落實實踐科學發展觀的要求,我市于二00九年六月份出臺了《關于基本醫療保險門診特定項目和門診慢性病管理有關問題的通知》(徐勞社醫管[2009]1號)文件,對門特、門慢的申報受理、組織鑒定、待遇享受等有關工作流程進行了調整。與以往相比,主要突出了便民服務的四個亮點:

            一是申報受理全工作日受理,門特、門慢的申報受理由原文件規定的每季度最后一個月下旬受理,調整為全工作日實時受理,隨時受理參保人員的申報。

            二是縮短鑒定周期,門慢的鑒定周期由以前的每季度組織一次調整為每月組織一次,根據參保人員申報情況逐月安排;

            三是待遇享受上門特、門慢全員實現實時補助。

            過去,門特、門慢人員是后付制補助方式。即:門診購藥的醫療費用先由個人賬戶或現金支付,應由醫?;鹧a助的部分,通過刷卡累計消費數額,以后再按規定報銷或補助;其中門特人員是按月持有關單據到市醫保中心手工報銷;門慢人員則是到次年初通過計算機系統自動計算出應補助的部分并劃入個人帳戶。

            新文件出臺后,將門特、門慢人員全部調整為實時補助方式,通過刷卡自動實現實時補助,參保人員只要在就醫購藥時按規定刷卡就可以享受到應有的補助待遇。

            比如,一名通過支氣管哮喘鑒定的參保人員, 70歲以上,今年門診已經花費了500元,又到三級醫院看病花了300元。按規定這300元的費用應該由基金補助225元,個人自己承擔75元。在過去的后付制補助方式下,基金補助的225元要由個人先支付,刷卡從卡里扣,卡里錢不夠就用現金支付。到第二年初再經過計算,補劃到卡上。新文件調整后,在實時補助方式下,基金補助的225元當時就在醫院記帳,個人只需要支付自己承擔的75元就可以了。

            四是在簡化辦理流程,取消了審批通過人員蓋章的手續,不再換發門診特定項目專用病歷,不再加蓋門特和門慢鑒定專用章。由于補助方式改為實時補助,取消了門特人員選擇一家定點醫院門診就醫的限制。

            新文件的出臺在最大程度的簡化了經辦手續、方便了門特、門慢人員及時享受待遇。

            政策待遇

            二、 門診特定項目的含義是什么?范圍有哪些?

            答:根據我市醫保文件規定,符合住院條件,可在門診治療且費

            用較高的疾病和項目稱門診特定項目(以下簡稱“門特”)。

            范圍為:尿毒癥患者透析;器官移植患者的抗排異治療及相關的輔助檢查和對癥治療;惡性腫瘤患者的放、化療、介入治療。

            三、通過門特鑒定后,符合規定的門診醫療費用有什么補助待遇?

            1、尿毒癥、器官移植患者的門診醫療費用,按照住院醫療待遇結算。

            2、癌癥患者,一年內個人門診和住院費用累計支付達到一定數額后,超出部分由統籌基金進行補助,在職職工補助90%;退休人員補助93%;建國前參加革命工作的老人和70歲以上退休人員補助95%,統籌基金最高補助限額為6000元。

            四、我市醫保規定享受門診醫療費用補助的門診慢性病病種有多少種?分為幾類?

            答:我市醫保政策規定的享受門診補助的慢性病(以下簡稱“門慢”)共有34種,在補助待遇上分為三類。其中一類門診慢性病補助額度最高,二類居中,三類次之。具體如下:

            一類門診慢性?。?/span>1.慢性活動性肝炎;2.肝硬化失代償;3.慢性腎功能不全(非透析治療);4.腎病綜合征;5.再生障礙性貧血;6.系統性紅斑狼瘡;7.肝豆狀核變性;

            二類門診慢性?。?/span>8.結核病(活動期);9.糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一的);10.慢性心功能不全;11.病態竇房結綜合征;12.冠心病(心肌梗塞);13.高血壓病(III期);14.慢性肺源性心臟病;15.多發性大動脈炎;16.慢性支氣管炎伴肺氣腫;17.支氣管哮喘;18.支氣管擴張癥;19.消化性潰瘍;20.潰瘍性結腸炎;21.慢性腎小球腎炎;22.類風濕關節炎;23.皮肌炎和/或多發性肌炎;24.系統性硬皮病;25.帕金森病;26.重癥肌無力;27.抑郁癥(中度)、躁狂癥(中度)、強迫癥、偏執性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙;

            三類門診慢性?。?/span>糖尿病;冠心病(心絞痛);高血壓病(II期); 28.甲狀腺功能亢進癥;29.白塞病;30.骨關節炎;31.腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血恢復期及后遺癥期;32.癲癇;33.前列腺增生;34.強直性脊柱炎。

            癌癥病人非放、化療、介入治療費用,按一類門診慢性病待遇。

            五、通過門慢鑒定后,符合規定的門診醫療費用有什么補助待遇?

            對門診慢性病患者的門診補助設三檔起付標準:在職參保人員1000元、退休參保人員650元、建國前參加革命工作的老工人和70歲以上的參保人員500元。一年內的門診醫療費用在起付標準以內的不予補助,超出起付標準的按下表對應比例補助及最高補助限額實時補助。

           

          門 診

           

          慢性病

          分 類

          統籌基金最高補助限額

          補 助 比 例(%)

          在 職 職 工

          退 休 人 員

          建國前工作的老工人和70歲以上退休人員

          一級醫院

          二級醫院

          三級醫院

          一級醫院

          二級醫院

          三級醫院

          一級醫院

          二級醫院

          三級醫院

          一 類

          2500元

          75

          70

          65

          80

          75

          70

          85

          80

          75

          二 類

          2000元

          三 類

          1500元

           

          (1)同時通過上述兩種及兩種以上慢性病鑒定的參保人員,在享受單病種統籌基金最高補助限額的基礎上,按同時患另一病種統籌基金最高補助限額的60%進行再補助。

          按這一規定患兩種及以上疾病所享受的待遇補助共有下列6種情況:
           

          序號

          兩種病類別

          補助上限計算辦法

          補助上限(元)

          1

          一類+一類

          2500+2500×60%

          4000

          2

          一類+二類

          2500+2000×60%

          3700

          3

          一類+三類

          2500+1500×60%

          3400

          4

          二類+二類

          2000+2000×60%

          3200

          5

          二類+三類

          2000+1500×60%

          2900

          6

          三類+三類

          1500+1500×60%

          2400

            例一:一參保職工,有腎病綜合癥(一類門診慢性病)和慢性活動性肝炎(一類慢性病)兩種疾病通過鑒定,則一年之內的最高補助上限為2500+2500×60%=4000元。

            (2)在定點零售藥店購藥,補助比例參照一級醫院執行。

            六、通過鑒定后,什么時候可以享受門特、門慢待遇?

            答:按《關于印發<徐州市城鎮職工基本醫療保險部分門診慢性病管理辦法>的通知》(徐勞社[2005]65號)文件規定,門特、門慢人員每次鑒定的審查意見及相關資料,需報市勞動保障行政部門批準。自批準之日起享受門特門慢醫療保險待遇。

            七、通過門特、門慢鑒定的人員怎樣拿到應享受的補助呢?還需要辦理什么手續嗎?

            答:只要參保人員按規定刷卡就診就醫就可以享受到應有的待遇,不需要辦理其他手續。

            我市文件規定門特、門慢補助通過實時補助方式實現,實時補助是通過刷卡實現的。參保人員的醫??ㄓ涊d了個人職業狀態、年齡等基本信息,通過刷卡進行身份識別,并將本人門診就醫購藥的金額自動上傳到醫保計算機中心,累計門診消費。累計金額超過起付線后,就可以按規定比例補助。補助時也是由計算機系統根據刷卡上傳的個人信息自動計算出個人該拿多少錢,醫?;鹪撗a多少錢。該由個人承擔的錢,先從卡上扣,卡上錢不夠,再拿現金。該由醫?;鹧a助的錢直接記帳,由市醫保中心與醫院、藥店結算,直至補到規定的最高補助上限。

            八、門特、門慢的鑒定工作具體如何組織?

            答: 1、組織分工:鑒定工作由市勞動部門會同市衛生局共同組織;市醫保中心負責受理鑒定資料,組織參保人員參加鑒定;市衛生局從醫療專家庫中隨機抽取各科專家,由各科專家根據鑒定人員提供的病史資料及現場檢查結果,做出鑒定結論,鑒定結果報市勞動保障局批準后,市醫保中心對外發布鑒定結果并按有關規定落實門特、門慢人員的補助待遇。

            2、鑒定周期:尿毒癥透析、器官移植的抗排異治療以及異地就醫人員癌癥患者放療化療等病種的鑒定隨時辦理。其他門特、門慢病種每月組織一次鑒定,每年組織十二次,根據參保人員申報情況逐月安排。

            3、門特、門慢的審批實行年度審核制度。

            業務辦理

            九、想為自己辦理門特或門慢應該怎樣辦手續?

            1、填表:參保人員可以到所在單位、市醫保中心二樓服務大廳領取或者登錄徐州勞動和社會保障網(網址: http://www.jsxz.lss.gov.cn),進入醫療保險查詢模塊下載《徐州市基本醫療保險門診特定項目和慢性病審批表》并按要求填寫。

            2、申報:參保單位專管員收集本單位申請參加鑒定人員表格,或參保人員本人都可以申報,在正常工作日內可隨時將申報表報送至市醫保中心二樓東大廳25-27號窗口。市醫保中心受理時,即一次性告知鑒定時間、地點以及注意事項。

            3、鑒定:參保人員按要求攜帶有關病史資料及近期有關檢查報告參加鑒定。

            4、結果:參保單位可于鑒定次月到市醫保中心二樓東大廳25-27號窗口領取鑒定結果。參保個人可通過觸摸屏、徐州市勞動保障網站查詢本人的鑒定結果。

            十、參加鑒定有什么要注意的事項?

            1、參保人員本人按照受理時收到的鑒定通知單注明的時間、地點和注意事項參加鑒定。

            2、鑒定時須攜帶二級以上(含二級)定點醫療機構出具的有關診斷證明、輔助檢查結果、病理檢查報告、手術記錄、出院記錄等相關病史資料(原件及復印件)。

            其中:癌癥放化療患者要提供近期因癌癥住院的出院記錄、病理切片報告及其它相關檢查報告、治療記錄、門診病歷;癌癥非放化療患者且病程在五年內的,要提供門診病歷及初次的出院記錄、病理切片報告。上述資料要到醫院病案室復印并加蓋醫院復印件專用章。鑒定慢性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病的需空腹。

            3、因申報資料不全需補正資料的,要在5個工作日內將補正資料報市醫保中心二樓東大廳25-27號窗口。

            十一、年老體弱、正在住院、已辦理異地就醫等特殊情況不便前往參加鑒定怎么辦呢?

            答:確因年老體弱、正在住院、已辦理異地就醫等特殊情況本人不能前往鑒定現場的,可以由單位或家人持醫院或社區出具的相關證明代為鑒定。

            十二、怎樣查詢自己是否通過鑒定?

            答:參保單位可以到市醫保中心二樓東大廳25-27號窗口領取本單位職工的鑒定結果;參保個人可以通過兩種途徑查詢鑒定結果。

            1、通過市醫療保險基金管理中心業務大廳觸摸屏,輸入醫保編碼查詢。

            2、登錄徐州市勞動保障網站www.jsxz.lss.gov.cn ,點擊醫療保險查詢模塊,輸入醫保編碼查詢。

            便民提示:為了保證您及時掌握最新的醫保信息動態,請您參考以下幾組信息提示。

            市醫保中心值班主任電話:85805895

            參保業務辦理電話:業務科85805891

            門診特定項目和門診慢性病辦理咨詢電話:85805851

            醫療費用結算咨詢電話:85805870

            醫??⊕焓щ娫挘?5805890(工作時間)

            82782201(夜間及節假日)

            醫保個人信息查詢聲訊電話:16886999

            勞動保障政策咨詢電話:12333

            違規舉報電話:85805850 85805839

            行風投訴電話:85805876

            門診慢性病申報表格下載、門特門慢鑒定結果查詢:ww.jsxz.lss.gov.cn

            徐州生活廣播電臺《醫保之聲》欄目:

            FM91.6 AM1143 每周一、五下午3:00直播

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            徐州新聞廣播電臺《徐州醫?!窓谀?/p>

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            二〇〇九年八月


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